DIFERENÇAS DE GÊNERO NA COEXISTÊNCIA ENTRE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E FIBRILAÇÃO ATRIAL

Resumo

A coexistência entre a insuficiência cardíaca (IC) e a fibrilação atrial (FA) degrada severamente os desfechos cardiovasculares. Estudos epidemiológicos demonstram que o desenvolvimento de IC em pacientes com FA preexistente eleva a mortalidade em três vezes para ambos os sexos. Porém, quando a cronologia é inversa, a instalação da FA em pacientes com IC prévia gera um aumento de mortalidade significativamente mais expressivo em mulheres do que em homens. Os principais fatores de risco, nesse caso, incluem o tabagismo, a obesidade, a hipertensão e o diabetes, sendo que o diagnóstico de FA recente em mulheres atua como um preditor para o surgimento de IC e o aumento da mortalidade por todas as causas. Observa-se uma distinção fenotípica onde a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) é predominante em mulheres, enquanto os homens tendem a desenvolver IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Esse padrão é reforçado pelo fato de que mulheres com FA têm uma incidência superior de ICFEp em relação aos homens. A base dessa disparidade reside em mecanismos fisiopatológicos complexos que envolvem influências hormonais, genéticas e epigenéticas, como a metilação do DNA e a expressão de microRNA. Estruturalmente, o coração feminino apresenta volumes indexados do ventrículo esquerdo (VE) menores e maior rigidez miocárdica. Diante do estresse da pós-carga, as mulheres mantêm a fração de ejeção preservada por períodos mais longos, mas evoluem com hipertrofia do VE e disfunção diastólica acentuada, em parte devido à maior pressão de pulso decorrente de uma raiz aórtica menor. Os estrogênios exercem papel cardioprotetor por meio de vias genômicas e não genômicas, modulando o estresse oxidativo, a função mitocondrial e inibindo a fibrose. Com a menopausa, a perda dessas funções antioxidantes e anti-inflamatórias aumenta a vulnerabilidade feminina à ICFEp e à FA. Adicionalmente, as flutuações hormonais e o sistema nervoso autônomo influenciam a eletrofisiologia atrial, sendo que a fase lútea, marcada pela atividade simpática aumentada, predispõe a arritmias. Clinicamente, as mulheres são mais sintomáticas e apresentam queixas atípicas como fadiga e fraqueza, o que pode retardar o diagnóstico e o início do tratamento. Embora as diretrizes não diferenciem as recomendações por sexo, evidências indicam que as mulheres se beneficiam mais de doses submáximas de medicamentos para IC e apresentam maior risco de reações adversas. O uso de ARNI demonstrou redução superior de hospitalizações e mortalidade cardiovascular em mulheres com ICFEp. Por outro lado, a digoxina está associada a um risco de mortalidade aumentado exclusivamente em mulheres com IC. Quanto aos dispositivos, as mulheres respondem de forma mais positiva à terapia de ressincronização cardíaca (TRC), apresentando remodelamento reverso mais eficaz e melhor sobrevida. Contudo, a qualidade de vida relacionada à saúde é pior em mulheres devido a comorbidades, maior incapacidade psicológica e sintomas mais severos. Fatores psicossociais, como a depressão — cuja associação com doenças cardiovasculares é mais forte no sexo feminino — e o papel de cuidadora, impactam diretamente o prognóstico.