COMPLEXIDADE DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA HIPERTENSÃO NA DOENÇA RENAL TERMINAL: DA GESTÃO VOLÊMICA À MODULAÇÃO NEURO-HUMORAL

Resumo

O manejo da hipertensão arterial na doença renal terminal (DRET) constitui um dos paradoxos mais complexos da cardiologia e nefrologia, onde a elevação pressórica atua simultaneamente como estímulo de progressão da doença renal e como a complicação cardiovascular mais prevalente, afetando mais de 80% dos pacientes em diálise. A gravidade desta condição é aumentada por uma vasculatura marcada por calcificações extensas e envelhecimento precoce, resultando em taxas de controle efetivo alarmantemente baixas, que raramente ultrapassam os 40%. O paradigma clínico atual desloca o foco das medidas pré-diálise instáveis — frequentemente influenciadas pelo efeito do "jaleco branco" e por trocas volêmicas rápidas — para uma avaliação dinâmica fora da unidade hospitalar. Neste cenário, a monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 44 a 48 horas se estabelece como um recurso indispensável para capturar a carga tensional real ao longo de todo o ciclo interdialítico e identificar padrões de não imersão noturna ou imersores reversos, presentes em mais de 80% dessa população. Fisiopatologicamente, a hipertensão na DRET é predominantemente dependente do eixo volume-sódio, onde o acúmulo de líquidos no período interdialítico eleva o débito cardíaco, evoluindo para uma vasoconstrição autorregulatória que aumenta a resistência vascular periférica. Este cenário é agravado por uma ativação simpática elevada, disparada pelos rins e por uma rigidez arterial acelerada, caracterizada pelo aumento da velocidade da onda de pulso (VOP), que impede o amortecimento da ejeção ventricular e predispõe à hipertrofia ventricular esquerda. A dinâmica pressórica segue um padrão único em dente de serra, que submete o sistema cardiovascular a ciclos repetitivos de estresse mecânico e hipoperfusão, aumentando o risco de atordoamento miocárdico. As evidências clínicas consolidam a perseguição rigorosa do peso seco como a estratégia não farmacológica, capaz de normalizar a pressão arterial em mais de 60% dos casos. No campo farmacológico, o uso de betabloqueadores como o carvedilol demonstrou reduções significativas na mortalidade cardiovascular, enquanto a individualização do sódio no dialisato surge como ferramenta importante para evitar o paradoxo da hipertensão intradialítica. O futuro aponta para ações intervencionistas, como a denervação renal experimental, que promete reduções sustentadas de até 30 mmHg, sinalizando uma transição para uma medicina de precisão que integre monitoração contínua e modulação neuro-humoral profunda.